서 론
1. 문제의 제기
오늘날 간호교육기관 및 간호학생 수의 급격한 증가로 인해 교수 수요가 급증하여 잘 준비된 교수인력의 부족현상을 야기 시켰다. 이는 곧 잘 준비되지 못한 간호사의 배출로 이어져 신규간호사의 임상현장 부적응과 조기이직 문제를 초래하고 있으며, 경험을 통해 숙련성이 확보되는 간호업무의 특성상 간호의 숙련성 문제로도 이어질 수 있다. 숙련성이 부족한 간호사는 자신에게 부과된 일상적인 간호업무를 수행하기에도 급급하여 간호의 본질에 대한 고민과 전문직의 사명에 대한 성찰을 기대하기 어려운 실정이다.
실제로 2013년도 간호사 국가시험 응시자는 13,975명인데 비해, 2014년도 간호학과 입학생은 23,190명으로 증가하였다. 이는 2004년에 비해 10년 만에 입학생이 2배를 넘어선 숫자이며, 전국적으로 2014년도 간호학과 총 재적생은 84,779명에 달한다[1,2]. 간호학을 전공하는 학생수가 이 정도로 폭증된 규모이다 보니 간호학과 입학자원의 수준이 다양해진 것은 물론, 교수 수준 또한 다양하여, 간호인력을 일정 수준 이상의 동질인력으로 양성 배출하는 것을 담보하기 어려운 형편이 되고 말았다.
이렇듯이, 급변한 간호환경에서 실무에 임하고 있는 임상간호사나, 급격한 양적 팽창을 가져온 간호학생과 신진교수들을 위해서도, 간호의 본질과 사명에 대한 담론이 필요한 시점이라고 본다.
게다가, 아동의 건강한 성장을 위한 돌봄을 주 탐구대상으로 하고 있는 아동간호학 전공자들은 이 시대의 아동간호의 역할과 사명에 대해 고민해야만 한다고 본다. 심각한 국가적 난제로 부각된 저출산 시대에 소자녀를 양육하는 아동과 가족의 건강증진을 위해 아동간호는 어떠한 사명을 가지고 어떠한 역할을 해야 하는가에 대한 깊은 성찰이 필요한 실정이기 때문이다.
이러한 배경에서 본 연구에서는 “아동간호의 학문적 토대는 무엇인가?” “이 시대에 아동간호의 역할과 사명은 무엇인가?” 라는 두 가지 문제를 제기하고 비평적 분석을 통해 이를 탐색하고자 하였다.
2. 연구의 필요성 및 목적
의학직업전문성의 의미를 분석 보고한 일 연구에 의하면, 의(醫)는 본질적으로 사람에게 선을 행하는 윤리적이고 철학적인 것이며, 의학과 의술, 의도를 합친 개념이라고 하였다[3]. 또한, 가장 중요한 가치지향인 이타성과, 책무성이 의학의 근본이며, 의사의 직무능력을 적정수준 이상으로 유지해야 할 책임과 높은 수준의 도덕적 의무가 있다고 주장하였다[3]. 간호사 역시 의료인으로서, 간호전문직업성(nursing professionalism)의 기본은 의학의 그것과 별반 다르지 않을 것으로 본다. 간호사가 간호학의 학문적 토대 위에서 경험적 지식과 간호술기, 간호정신이 조화를 이룰 때 전인적 간호의 기초가 탄탄해질 수 있을 것이다.
간호학생 수의 증가에 맞물려 교수 부족현상으로 교육현장에서 훈련기간이 짧은 신진교수가 임용되는 사례가 늘어나고 있다. 아동간호학 교수 역시도 이러한 간호계의 일반적 경향과 크게 다르지 않을 것이다. 신임교수의 특성상 교과서적 지식의 전달에 급급하여 아동간호의 본질과 철학에 대해 숙고할 여유를 갖지 못할 수도 있다. 재학 중 이러한 담론에 노출된 경험이 없는 학생이 간호사가 되어 아동간호 현장에 배치될 경우 철학과 사명감의 빈곤에서 오는 아동간호의 질 저하, 전인간호 정신의 결여가 우려되는 상황이다. 실제로 일 연구보고에 의하면 신임교수는 과다한 행정업무로 대학이라는 새로운 환경에 적응하는 데 힘들어하며, 역할선택과 우선순위 결정에 혼돈스러움을 겪는다고 보고하였다[4]. 급변하는 간호환경 속에서 간호대상자들의 요구가 더욱 다양하고 수준 높아진 작금의 상황에서, 아동간호의 철학적 학문적 토대에 관한 반추와 재조명, 간호 대상자와 사회에 대한 간호의 역할과 사명에 대해 성찰해 보는 것은 매우 시의적절한 일이며 의미있는 작업이라 생각된다.
간호의 이론적 지식체 구축이 연구의 주요 관심사였던 시기가 있었는가 하면, 최근 몇 년 전부터는 근거기반간호실무가 주요 화두가 되면서 실증적인 간호중재가 연구의 주요 관심사가 되어 간호학의 본질적 토대에 대한 탐구는 드문 실정이다. 실제로 1970년부터 2010년까지 간호계 모든 학회지의 연구주제를 분석한 연구에 의하면, 노인, 간호, 우울, 스트레스, 여성, 간호사, 삶의 질, 청소년, 운동 등이 상위 10위를 점했고 대부분 양적연구(83.6%)였다고 보고하였다[5]. 또한, 1995년부터 15년간 발간된 8개 간호학회지 게재논문을 분석한 연구에서도 건강증진, 자가간호, 삶의 질, 스트레스관리, 간호서비스의 질, 간호중재 등이 연구에서 다루어진 중심주제군이라고 보고하였다[6]. 간호학계 내부에서 간호의 철학적인 기저에 대한 담론이 부족한 것은 실험설계와 근거중심의 실증적 연구를 선호하는 경향과 무관치 않다고 본다. 이제 엄격한 연구설계의 실증적 연구 못지않게, 철학적이고 체계적인 담론을 정리한 논고에 대해서도 학술지 게재를 독려하는 풍토 조성이 필요하다고 본다.
전술한 바와 같은 제 배경에서 본 연구는 아동간호의 학문적 토대에 대한 비평적 분석을 통하여 아동간호의 역할과 사명을 탐색해 보고자 하였다. 대부분의 아동간호학 교과서에서는 아동간호학의 개론 부분에서 철학적 토대와 법적 윤리적 토대에 관해 다루고 있으며, 아동간호사의 역할에 대해서도 기본개념으로 소개하고 있는 추세이다. 일반적인 아동간호학 교과서들을 참고로 하여 본고에서는 아동간호의 학문적 토대를 철학적, 이론적, 법적 윤리적 측면에서 고찰하고자 하였다.
본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
1. 아동간호의 철학적, 이론적, 법적·윤리적 토대를 고찰, 재조명한다.
2. 아동간호의 역할과 사명을 탐색한다.
아동간호의 학문학 토대
아동간호학의 학문적 토대를 철학적, 이론적, 법적·윤리적 측면에서 다음과 같이 논하고자 한다.
1. 철학적 토대
아동간호학을 간단히 정의한다면 출생에서부터 청소년기까지의 아동과 가족을 대상으로 그들의 건강한 성장발달과 웰빙을 위해 탐구하는 학문분야로 간단히 정의할 수 있다. 아동의 성장발달을 돕고 건강과 능력을 보호, 증진, 최대화시키며, 질병과 상해를 예방하고, 인간반응에 대한 진단과 처치를 통해 고통을 경감시키며, 간호하는 동안 아동과 가족을 옹호하는 것이 아동간호학의 주요 기능이라고 정의하고 있다[7].
흔히 철학은 ‘일련의 신념과 가치체계’로 정의한다. 아동간호 철학, 즉 아동간호에서 견지하고 있는 주요 가치나 신념, 다시 말해서 아동간호 이론, 실무, 교육의 전 분야의 기저에서 작동하게 되는 가치나 신념은 무엇일까? 현재 간호교육기관에서 활용되고 있는 몇 몇 교과서를 고찰하고, 여기에 연구자의 평소지견을 통합하여 다음과 같이 아동간호의 철학을 정리하였다[7-9].
첫째, 아동은 국가의 주요 인적자원으로서 미래사회의 소중한 자산이다.
아동은 미래의 우리 사회와 국가의 자산이며, 인공적으로 대량생산할 수 없는 귀중한 인적자원이다. 저출산 시대에 국가자원으로서의 아동의 가치는 수량화할 수 없는 무한의 가치를 지닌 존귀한 존재이다. 아동의 건강은 곧 미래의 국가 인구의 질을 결정하는 것이므로 질병과 상해로부터 아동의 건강을 유지, 증진하는 것은 국가적 과제이며 중대 책무의 하나이다.
둘째, 아동은 고유하고 온전하며 존엄한 인간이다.
아동은 단지 어른의 축소판도, 부모의 소유물도 아니며, 고유한 욕구와 권리를 가진 온전하고 존엄한 인간이라는 데 반대하는 간호사는 없을 것이다. 각 아동은 고유한 존재로서 가족의 구성원으로서, 있는 그대로 그 고유성이 존중되어야 한다.
셋째, 아동은 성장 발달하는 존재이며, 특수한 발달적 요구가 있다.
아동은 앓으면서도 성장해야 하는 존재이며, 성장과 발달은 의미 있는 경험을 제공하는 환경과 유전에 영향을 받는다. 아동은 발달단계 별로 성취해야 할 과업이 있으며, 이에 따른 특수한 발달적 요구를 가진다. 질병과 입원에 대한 아동의 대처반응도 발달수준에 따라 달라지므로, 아동간호 실무에서는 아동의 발달적 요구를 반드시 간호에 통합해야 한다.
넷째, 아동은 취약한 존재로서 옹호해야 할 대상이다.
아동은 발달 중에 있는 존재로서 신체적, 심리적, 정서적. 사회적으로 충분히 성숙하지 못하고, 상처받기 쉬운 약한 존재로서 보호받아야 한다. 위해상황에서 스스로를 위해 항변할 수도 없고, 자기결정권을 행사할 능력이 부족하므로 아동은 간호사가 옹호해야 할 대상이다.
다섯째, 아동과 가족에게 심리적 신체적으로 외상이 없는 간호를 제공해야 한다.
아동이 질병이나 입원으로 고통받는 동안 아동은 물론 가족의 심리적 신체적 스트레스도 최소화해야 한다. 외상없이 간호행위를 하거나 처치를 수행하려면 누가 어디서 어떻게 할 것인지, 왜 그래야 하는지에 대해 관심을 가져야 한다. 외상없는 간호를 하려면 가족과 아동의 분리를 최소화하고, 통제감을 증진시키며, 신체손상이나 통증을 최소화해야 한다. 아울러, 입원기간 동안 부모와 아동의 관계를 증진시키고, 아동의 선택권 존중, 놀이활동 제공, 낯선 환경에 대한 두려움의 표현, 통증과 불편감을 수반하는 처치에 대한 사전 준비 등이 필수적이다.
여섯째, 아동간호는 가족중심의 간호여야 한다.
각 아동은 가족구성원이며, 아동과 가족은 하나의 단위(set)로서 간호접근을 해야 한다. 아동에게 가족은 중요한 성장환경의 하나로 작용하며, 가족 문화와 신념이 아동의 성장발달에 중요한 영향을 미친다. 특히 병들거나 입원 중에는 가족에 대한 아동의 요구가 더욱 많아지며, 가족으로부터 많은 지지를 받게 된다. 그러므로 아동간호에 가족의 참여가 반드시 고려되어야 한다.
간호는 실천학문으로서 경험적 지식을 기반으로 하는 과학적 실증적 접근이 중요하지만, 간호사가 가치판단을 할 때는 해석학적 구성주의적 패러다임도 가져야 한다는 지적이 있다[10]. 간호사의 경험적 지식, 철학, 이론이 실무에 함께 녹아 있어야 간호가 전문직으로 지속적인 발전을 할 수 있다는 것이다. 간호사의 가치, 신념 등 철학적 사유가 간호지식 발전에 영향을 미치는 것이 자명함에도 임상실무에서는 이에 대한 인식이 미흡한 것은 문제라고 본다[10]. 아동간호의 철학적 관점에 대해 상기와 같이 정리하게 된 것은 이러한 반추를 통해 본질에 대한 담론의 물꼬를 트는 하나의 계기가 될 수 있을 것으로 판단되기 때문이다.
2. 이론적 토대
아동간호의 토대로 볼 수 있는 지식체는 성숙이론, 행동주의 이론, 발달이론, 정신역동이론, 사회적 구성주의 이론, 생태학적 이론 등 다양하다. 본고에서는 이러한 메타이론적 관점에 대한 구체적인 고찰은 생략하기로 한다. 특히, 인간발달이론, 성숙이론, 상호작용이론, 가족중심간호이론, 모아애착이론 등 고전적으로 아동간호학의 토대로 받아들이고 있는 이론들은 그대로 수용하는 것을 전제로 하고, 본고에서는 이외에 아동간호의 필수적인 이론적 토대로 볼 수 있는 돌봄이론, 간호대상자 옹호이론에 대해 중점적으로 논하고자 한다.
1) 돌봄이론(caring theory)
돌봄이론이 간호계에서 주요 관심의 대상이 된 것은 1976년 Utah대학교의 지원하에 간호학자 Leininger와 Watson이 주축이 되어 National Caring Conference가 처음 시작된 이후부터로 볼 수 있다. 1985년에는 Colorado 대학교에 돌봄센터가 개소되어 돌봄에 대한 과학성과 예술성을 발전시키기 위한 연구가 활발하게 진행되었다. 그 후 돌봄을 간호의 진수로 보고 이에 대한 연구에 박차를 가하게 되어 돌봄을 간호의 중심개념으로 발전시키게 되었다[11,12].
돌봄의 정의와 속성을 간단히 정리한 후, 돌봄개념에 대한 최근의 국내연구를 고찰하고, 아동간호학의 토대로서의 당위성에 대해 살펴보고자 한다.
(1) 돌봄의 정의 및 국내 연구 동향
돌봄은 인간의 성장과 생존에 필수적인 것이며, 타인의 욕구, 웰빙, 생존에 대해 염려하고 관심을 가지며, 마음으로부터 지지하고 돕고 촉진하는 행위 또는 과정으로 정의한다. 돌봄과학은 인문학의 범주에 속하나 간호학에서의 돌봄은 환자의 기본욕구만을 지향하는 것이 아니라 환자의 경험과 가치를 돌보는 것, 즉 인간에 대한 전인적 접근을 의미한다[11-13].
돌봄개념에서는 연민, 즉 동정심을 중요한 속성의 하나로 발전시키고 있는데, 연민관계중심의 간호를 위해서는 공감적 돌봄 대화가 필수적이다[14,15]. 동정심 있는 간호는 취약한 인간을 존중하며, 판단하지 않고 무조건 함께 있어주는 것이며, 자기연민, 자신에 대한 민감성, 비판단적인 존중 등이 타인에 대한 동정적 접근을 가능하게 한다[16].
돌봄개념을 재개념화 한 연구에서는 돌봄은 중간자적인 조정간호로 규명하고, 돌봄에는 상호소통을 통한 연결성, 몰입, 통찰, 중간자, 완전함, 만족, 성찰, 의도성, 상호의존 등의 속성을 갖는다고 하였다[17]. 그러나, 오늘날 혼돈스럽고 다이나믹한 헬스케어 현장에서는 환자 요구보다 조직관리와 경영이 우선시 되는 경향이 있어 환자의 입장에서 인본주의적인 돌봄을 실천하기란 쉬운 일이 아니라는 자각이 일어나고 있다[18]. 그러므로 이러한 의료환경 속에서 의료수가 문제로 환자의 요구를 소홀히 하지 않도록 하기 위해서는 관계적 대화를 강화하고 조직 차원에서 돌봄조직모델이 구축되어야 한다는 주장도 제기되고 있다[18].
최근 들어서, 국내 인접분야 학술지에서 돌봄에 대한 철학적 담론이 시도되고 있음을 발견할 수 있다. 인간 돌봄에 대한 존재론적 의미를 이해하고 이를 바탕으로 간호실무에서 돌봄이 어떻게 실천되는지를 탐구하기 위해 하이데거의 실존적 현상학의 입장에서 탐색하려는 시도도 있었다. 간호의 실천적 지식은 상황의 의미를 이해하고 그 상황에 참여할 수 있는 숙련되고 습관화된 돌봄 기술이어야 한다는 것이다[19].
간호의 핵심으로서의 돌봄개념은 한국인 고유의 ‘정’ 을 통해 규명해야 한다는 주장도 있다. 전문적인 간호행위를 수행한다 할지라도 ‘정’이 담겨져 있지 않은 돌봄을 통해 환자나 보호자는 정서적 만족감이나 위안을 얻을 수 없다는 것이다. 간호사와 환자/보호자와의 관계 속에 숨겨진 ‘정’이라는 근원적 경험을 간과하고 과학화와 전문화로만 규정하는 것은 진정한 의미의 돌봄서비스 향상에 한계를 초래한다는 것이다[20].
그런 한 편으로, 간호가 돌봄을 실천하고 간호사가 가장 적절한 돌봄제공자라는 주장을 반박하며 돌봄이 간호만의 고유한 특성이기보다는 의료의 전 영역에서 치유로 가는 방법이라는 견해도 있다 돌봄이 치유로 이어지기 위해서는 돌봄을 받는 환자의 개인적인 고유성과 역사성과 실존성을 먼저 이해하는 인본주의적인 돌봄이 필요하다는 주장이다[21].
(2) 아동간호 토대로서의 돌봄이론
함께 있어줌, 취약성, 측은지심 등은 아동을 대상으로 한 실증적 연구보고에도 잘 나타나는 돌봄의 속성이다. 특히, 아동중환자실에 입원한 아동은 더욱 취약한 위치에 있고, 간호사에 의존적이므로 돌봄요구를 충족시킬 수 있는 전인적 접근이 더욱 필요하다. 아동중환자실에서의 전문적 돌봄은 주로 의료처치 중심의 간호가 이루어지고, 아동을 독립된 인격체로 보기보다는 부모의 일부로 간주하는 부모중심의 간호가 이루어지는 경우가 많다. 그러므로 돌봄의 가치를 부가하여 아동에 대한 무비판적인 존중을 담보할 수 있는 전인적인 간호가 필요하다[22]. 그러한 측면에서 환자의 기본욕구만을 지향하는 것이 아니라 환자의 경험과 가치를 돌보는 것, 즉 인간에 대한 전인적 접근을 전제로 하는 돌봄이론은 아동간호의 기초가 되는 이론적 토대로서 타당하다고 본다[13]. 특히, 질병으로 인한 입원은 아동에게 분리불안을 야기시킬 수 있다는 점에서도 함께 있어주는 돌봄의 속성은 아동간호의 가장 기본적인 덕목으로 볼 수 있다.
고통과 취약한 상황에 함께 있어 줌으로써 아동과 부모가 혼자 남겨진 듯한 느낌에서 벗어나 지지받는 느낌을 가질 수도 있기 때문에 돌봄의 가장 보편적인 속성인 ‘함께 있음’은 아동간호의 가장 기본적인 토대가 된다고 볼 수 있다[22,23].
이상에서 논한 바와 같이, 돌봄이론은 아동간호의 핵심적인 기초로 자리잡아야 하고, 중요한 이론적 근간으로 자리매김해야 마땅할 것으로 사료된다. 발달특성상 아동은 아직 미성숙하고 연약한 존재로서, 자신을 위한 의사표현이나 권리주장이 결핍될 수 밖에 없다. 특히 질병과 고통 속에 있는 아동은 더욱 취약하고, 존엄성과 인권이 침해될 개연성이 크다. 그러므로 양심과 도덕적 민감성, 동정심/연민/측은지심, 판단하지 않고 무조건 함께함, 신뢰, 헌신, 정서적 유대, 배려, 용기, 공감적 돌봄 대화, 한국적인 정(情) 등과 같은 돌봄의 속성은 아동간호에 반드시 필요한 덕목이며 기본적인 원리가 되어야 한다. 아동을 간호하는 간호사의 활동 속에는 이러한 속성이 기저에 녹아 있어야 하며, 간호행위와 간호사의 태도에 묻어나야 한다. 특히, ‘용기’는 장애아나 선천성기형아를 돌보는 간호사에게 중요 속성의 하나로 포함되어야 한다. 때로는 부모나 가족, 의료인과 맞서서 위험을 감수하면서 아동의 생명권을 지켜야 할 경우도 있을 수 있기 때문이다.
간호사의 모성애적인 돌봄 위에 전문적인 과학적 돌봄 활동이 더해질 때 아동은 더욱 인본주의적이고 전인적 돌봄을 받을 수 있을 것이다.
2) 간호대상자 옹호이론(client advocacy theory)
(1) 간호대상자 옹호개념
간호대상자 옹호개념은 의료현장에서 의료인과 환자와의 불균형적인 권한 관계 속에서 환자권리 주장과 함께 ‘옹호자’로서의 간호사의 역할론이 대두되면서 간호계의 관심을 받게 되었다. 우리나라에서는 1996년 조의 연구[24]에서 처음 실증적 연구가 이루어졌다.
간호대상자 옹호는 취약한 위치에 있는 간호대상자의 편에 서서 간호사가 약자인 대상자의 입장을 대변하며 활동함으로써 대상자에게 건강상의 이득을 가져올 수 있게 하는 간호 행위이다. 간호대상자가 사회적, 경제적, 심리적, 신체적으로 취약하거나 건강상의 불이득이 우려될 때 환자나 가족에게 최선의 이익을 성취하기 위하여 수행하는 간호활동이다. 간호대상자 옹호개념은 간호의 철학적, 이론적 토대로 보는 관점과 실천적 간호실무 행위로 보는 관점이 있다. 최근 들어서는 옹호 개념을 간호실무 개념으로 보는 관점이 보다 우세하다[25,26]. 간호사는 대상자의 건강과 안녕이 위협될 때는 언제나 옹호역할을 수행할 책임이 있으며, 사생활이나 존엄성 등 기본가치를 보호하고, 의료인을 포함하여 환자간호에 관계된 모든 사람들로부터 행해질 수 있는 간호대상자의 위해상황을 예방하고 보호해야 한다. 간호사의 옹호 역할은 환자를 대신하여 직접 행하는 자, 상담자, 정보제공자, 인간의 존엄성과 가치 보호자, 건강관리의 질 감시, 교육자, 대변자, 제도적·정치적 행동주의자, 법적인권 옹호자 등이다[24-26].
간호사는 실무현장에서 환자와 가장 밀접하게 접촉하는 직종이므로 환자옹호자로서 간호사가 가장 적합한 인력이라는 평가를 받아왔으나, 최근에는 환자를 접하는 거의 모든 직종에서 환자옹호 역할을 하는 것으로 보고되고 있다. 효율적이고 능동적인 옹호 역할을 수행하기 위해서 간호사의 훈련과 준비가 필요하다는 지적에서 보는 바와 같이[26], 간호대상자 옹호역할 수행의 전문성 증대로 타 직능과의 비교 우위를 점할 필요가 있다.
(2) 아동간호 토대로서의 대상자옹호이론
옹호개념의 가장 중요한 속성은 “대상자의 취약성”, “대상자의 위해 상황”, “대상자의 편을 들어 대변함”, “대상자의 인권보호”, “대상자의 건강상의 이득” 등이다. 그렇다면 아동은 그 어떤 간호대상자에 비해 취약한 인구집단이므로 우선적인 옹호의 대상이 되며, 옹호이론이 아동간호의 중요한 토대가 되어야 함이 마땅하다.
아동은 발달특성상 자신을 위한 권리주장이나 선택에 관한 자신의 입장을 분명하게 표현하거나 자신을 항변할 능력이 부족하고, 자율권 행사나 자기결정권을 행사할 수 없는 처지에 있는 경우가 많아 대상자 옹호가 우선적 간호의 한 형태로 되어야 한다. 설령 발달수준이 그런 능력이 있는 수준에 달했다고 할지라도 부모나 돌보는 성인에 의해 이러한 선택권이나 자율성 등 기본인권이 침해될 가능성이 높다. 이러한 인권 침해는 개인의 건강보장에 연관된 위해를 초래하여 부정적인 건강효과를 나타낸다. 인권증진 및 보호와 건강증진은 불가분하게 연관되므로[27], 아동의 건강증진이라는 궁극적인 목표달성을 위해서라도 아동의 인권 증진을 위한 옹호간호가 반드시 필요하다.
의료현장에서 아동은 위험하고 해로운 상황에 처할 수 있고, 부당한 대우를 받거나 비윤리적인 시술이 이루어질 때도 이를 감시하여 저지하거나 거부할 수 없는 경우가 많기 때문에 아동간호의 모든 영역에서 간호사의 옹호활동이 요구된다. 그 중에서도 특히 고위험 신생아, 영유아, 만성질환아동, 희귀난치병이나 선천성질환을 가진 아동, 발달장애가 있는 아동, 말기암 환아나 임종환아 등을 간호할 때는 간호사의 옹호활동이 더욱 필요하다. 장기간의 치료로 인한 의료비 부담과 부모의 돌봄 부담으로 인한 스트레스와 소진으로 인해 때로는 부모가 아동의 치료를 포기하거나, 학대하거나, 아동을 유기하는 등 아동에게 해가 되는 상황이 유발될 수 있다. 이로 인해 아동의 생명권이 침해되는 위험이 따를 수 있다. 이러한 경우 아동의 편을 들어 아동의 인권을 보호하고 위해의 부당성을 대변하는 등 간호사의 옹호활동으로 인해 아동의 위험을 예방하고 궁극적으로는 생존과 건강상의 이득을 가져올 수 있을 것이다.
건강한 아동의 경우도 간호사의 옹호가 필요한 상황이 있을 수 있다. 미성숙한 아동을 대상으로 행해지는 무분별한 조기교육과 과잉학습, 아동학대의 위험, 육아기술 부족으로 인한 부적절한 양육, 신체적 정신적 사회적 안전의 위협, 학교나 가정에서의 폭력, 결식 및 부적절한 영양섭취, 빈곤가정 아동의 발달자극 결여 등 다양한 상황에서 간호사의 옹호활동이 필요하다고 본다. 따라서 아동간호사의 필수적인 역할의 하나로 “옹호자 역할”을 들지 않을 수 없고, 대부분의 교과서에서 옹호자 역할을 소개하고 있다[7].
이상에서 논한 바와 같이, 대상자옹호이론의 핵심적인 속성인 “대상자의 취약성”, “대상자의 위해 상황”, “대상자의 편을 들어 대변함” “대상자의 권리보호” 등은 발달특성상 필연적으로 약자일 수밖에 없는 아동을 간호하는 간호사에게 옹호역할이 가장 기본적이고 핵심적인 역할이어야 함을 보여주는 것으로 볼 수 있다. 아동간호학이 과학이려면 아동간호 현상을 설명하는 이론적 지식체가 있어야 하고, 아동간호 실무에서는 이러한 지식체를 기반으로 하여 과학적 간호가 이루어져야 한다. 성장발달이론, 상호작용이론, 애착이론, 돌봄이론 등과 같이, 아동간호를 설명하는 고유한 지식체 중의 하나로 “간호대상자 옹호이론”은 빠져서는 아니 될 핵심적인 이론적 토대가 되어야 할 것이다.
3. 법적·윤리적 토대
아동간호실무 현장에서 옳고 그름을 판단하고 결정해야 하는 상황에서 간호사의 의사결정의 지침이 되는 것은 법적 준거, 기관의 지침과 규율, 국제규약, 도덕적 윤리적 기준 등일 것이다. 아동간호학의 법적 토대와 윤리적 토대에 대해 다음과 같이 논하고자 한다.
1) 아동간호의 법적 토대
아동간호의 법적 토대는 보건의료 및 건강관련 법규와 아동청소년 관련법규, 각종 국제규약 및 헌장 등을 들 수 있다.
보건의료 관련 법령 가운데 가장 근본적인 것은 보건의료기본법과 의료법이다. 그 외 보건의료영역을 규율하는 법률의 수는 약 200여 개나 되는데, 이는 보건의료서비스가 사람의 생명과 신체를 대상으로 하기 때문에 보다 엄격한 규율이 필요하기 때문이다. 이러한 법률의 근간이 되는 것은 헌법 제36조 제3항 “모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다” 라는 조항이다[28]. 아동의 건강관리 및 복지와 관련된 법률에는 청소년기본법, 모자보건법, 의료법, 청소년보호법, 소년법, 영유아보육법, 아동복지법, 학교보건법, 초중등교육법, 유아교육법, 학교급식법, 한부모가족지원법, 어린이식생활안전관리특별법, 아동청소년의성보호에관한법률, 식품위생법 등 다양하다. 이들 법률은 아동과 직접 관련되는 법, 공공부조 및 아동복지서비스 관련법, 보건의료와 관련되는 법, 교육관련 법, 노동관련 법, 법무관련 법 등으로 분류될 수 있다[9,28].
법령은 아니지만 국제적으로 법률과 유사한 효력을 발하는 것이 아동관련 각종 헌장이다. 1989년 유엔 총회에서 채택된 ‘아동의 권리에 관한 국제 협약’과 ‘유엔아동권리선언’을 비롯하여, 1957년에 공포된 대한민국어린이헌장, 1990년에 선포된 청소년헌장 등이 그것이다. 유엔아동권리선언에 의하면, 아동권리의 3대 원칙은 아동에게 필요한 인적 물적 지원 제공, 아동을 위해한 행위로부터 보호, 아동의 인생에 영향을 미칠 중대한 결정에 알고 참여하기 등이다. 유엔의 ‘아동의 권리에 관한 국제협약’에서는 무차별의 원칙과 아동의 최선의 이익을 우선하며, 아동의 생존, 보호, 발달, 참여의 4가지 권리를 중점적으로 명시하고 있다[9].
아동권리선언이나 각종 어린이헌장의 기저에는 인간으로서의 아동의 존엄성에 대한 개념이 자리잡고 있다. 인간의 존엄성은 인간의 고유하고 본질적인 가치이며, 측정하거나 비교될 수 없고, 일시적인 것이 아니라 항존하고 영속적인 것이다. 모든 인간에게 동등하며 개인 하나 하나가 최소한의 존중을 받아야 한다는 개념으로서 평등과 정의의 실현조건이 바로 인간존엄성이라는 것이다[28].
이러한 법률과 규약, 각종 헌장은 아동을 안전하게 보호하고, 건강한 성장발달을 도모할 수 있도록 돌보는 간호사의 간호활동 수행의 준거가 된다는 점에서 아동간호의 중요한 토대가 된다.
2) 아동간호의 윤리적 토대
아동간호 실무현장에서 윤리적 간호의 핵심사항은 ‘아동에게 가장 좋은 것’ 즉 ‘아동의 최선의 이익’ 을 가장 우선으로 두고, 아동이 어떤 취약한 상황에 있건 존엄한 인간으로서 보호하고 존중해야 한다는 것일 게다. 이러한 확고한 신념하에 아동을 돌본다고 하더라도, 아동간호 실무현장에서는 여러 가지 윤리적 난제에 직면하게 되고 의사결정의 어려움을 겪게 되는 경우가 많다.
아동 환자에 있어서 치료나 시술에 대한 사전동의의 문제, 장기이식과 기증의 문제, 아동을 연구대상으로 삼는 문제, 의학적 실험에 대한 동의, 의료자원 배분의 문제, 부모에 의한 치료거부 문제, 의료과실 문제 등 수많은 윤리적 난제가 의사결정을 어렵게 할 수 있다.
윤리적 난제에 직면했을 때 가장 기본적인 해결도구는 생명의료윤리의 4대 원칙이다. 생명의료윤리의 4대 원칙은 자율성 존중, 악행금지, 선행, 정의의 원칙을 말한다. 인간은 자신의 일을 결정할 자율권을 가지며, 이는 타인에게 피해를 주지 않는 한 침해받아서는 안된다는 것이 자율성 존중의 원칙이다. 의료현장에서 환자의 알 권리, 충분한 정보에 의한 동의, 신뢰성, 사생활보호 등이 여기에 해당된다. 악행금지의 원리는 피해를 주는 일에는 의술을 활용하지 말라는 원칙이며, 선행의 원칙은 악행금지보다 더 적극적인 개념으로서 선을 행해야 한다는 원리이다. 정의의 원칙은 의료자원의 분배를 정의롭게 해야 하는 원칙이다[29]. 이러한 생명의료윤리의 4대 원칙은 큰 틀에서 아동에게도 유용하게 적용할 수 있다. 자율성의 원칙은 발달수준에 맞게 제한적으로 준용될 수 있겠으나, 아동에게 해가 되는 행위는 하지 않아야 하며, 아동의 건강상 유익이 되는 간호행위를 수행하고, 아동이 처한 상황에 따라 차별을 받지 않아야 한다는 점에서 그러하다.
실무 현장에서 윤리적 딜레마가 있을 때 유용한 의사결정 지침이 될 수 있는 또 하나의 기틀은 ‘상황에 대한 정보수집→갈등 인식→문제해결을 위한 가능한 활동 열거→각 활동에 대한 장단점 분석→의사결정’의 단계를 적용하는 것인데[9], 이러한 의사결정 절차는 아동을 간호하는 현장에서도 활용될 수 있을 것으로 본다.
유네스코의 생명윤리와 인권에 대한 보편선언에서 규정한 원칙도 윤리적 의사결정의 중요한 지침이 된다[30]. 인간존엄성과 인권, 이익과 해악, 자율성과 개인의 책임, 동의, 인간의 취약성과 인격에 대한 존중, 프라이버시와 기밀, 평등·정의·형평, 차별과 낙인금지, 문화다양성과 다원주의에 대한 존중, 연대와 협력, 사회적 책임감과 건강, 이익의 공유, 미래세대의 보호, 환경·생물권·생물다양성의 보호 등 15개 원칙을 생명윤리와 인권에 대한 보편적 원칙으로 제시하였다.
이들 15개 원칙을 아동의 특성과 관련 지어서 살펴보면, 아동의 인권, 아동의 이익과 해악, 아동의 취약성, 아동의 인격에 대한 존중, 평등·정의·형평, 아동의 배경에 따른 차별과 낙인금지, 미래세대인 아동의 보호 등이 아동간호에서 특히 고려해야 할 윤리원칙으로 볼 수 있다.
이상과 같이 아동간호의 법적 윤리적 토대에 관해 고찰하였다. 아동간호의 법적 토대가 되는 것은 보건의료 관련 법규와 아동청소년 관련의 각종 법규가 있다. 유엔아동권리선언에서 규정한 아동권리의 3대 원칙과 유엔의 ‘아동의 권리에 관한 국제협약’에서 명시한 아동의 4가지 권리도 국제적으로 법률과 유사한 권위를 갖는다. 윤리적 토대로는 생명의료윤리의 4원칙이 가장 근간이 되는 윤리적 토대이며, 유네스코의 ‘생명윤리와 인권 보편선언’에서 명시한 원칙은 보다 실제적인 윤리적 토대로 기능할 수 있다. 아동간호 실무영역에서 법적 윤리적으로 정당한 실무를 수행하기 위해서는 이상의 법적 윤리적 토대에 대한 이해와 반추가 필요하다.
아동간호의 사명과 역할
이상에서 고찰한 바와 같은 아동간호의 철학적, 이론적, 법적 윤리적 토대에 대한 분석을 기반으로 하여 아동간호의 사명과 역할에 관해 논하고자 한다.
1. 아동간호의 사명
아동간호학회는 학회창립 43주년, 학회 개편 20주년을 맞아 2014년 6월 26일에 학회의 사명과 이를 실천하기 위한 회원행동강령을 다음과 같이 공표한 바 있다.
“아동간호학회는 아동이 안전하고 건강하게 미래사회의 주역으로 성장하도록 돕기 위해 아동과 가족을 위한 간호지식을 탐구하고, 양질의 아동간호 실무를 개발 보급하여 아동의 건강과 행복증진에 이바지한다.”라고 선언하였다. 아울러, 이러한 사명을 구현하기 위한 회원행동강령으로 ‘아동의 건강을 위협하는 모든 것으로부터 아동 보호, 연구결과 기반의 아동건강간호 실무 수행, 연구결과의 사회 공유, 아동 안전교육 및 건강교육, 심신의 위해상황과 학대로부터 아동 보호, 취약 가정 아동의 건강한 성장발달과 권리 옹호’ 등으로 천명한 바 있다.
이상과 같은 아동간호학회의 사명 선언은 단체로서의 사명을 선언한 것으로서, 전문직으로서의 아동간호 내지는 학문으로서의 아동간호의 사명을 모두 포괄하기에는 제한점이 있는 것으로 보인다. 이에 아동간호학회가 선언한 사명과 아동간호의 학문적 토대 분석을 통해 규명된 제반 속성을 통합하여 아동간호의 사명을 다음과 같이 보다 구체적으로 확대 정리하고자 한다.
“아동간호는 모든 아동을 미래 국가사회의 중요한 인적자원으로서 무한대의 가치를 지닌 고귀한 존재로 믿으며, 건강하게 성장하도록 최선의 돌봄서비스를 제공하는 것이다. 모든 아동을 고유하고 존엄한 인간으로 차별 없이 대우한다. 건강한 아동이건, 질병과 고통 중에 있는 아동이건, 아동은 근본적으로 취약한 존재로 간주하고, 아동의 편에 서서 권익을 대변하고 인권을 옹호한다. 아동을 돌볼 때는 아동의 발달요구와 건강요구 충족을 위해 동정심을 가지고 함께 하면서 아동을 위해 헌신하며, 아동에게 외상이 없는 간호를 제공한다. 가족중심간호를 통해 아동과 가족의 질병예방, 건강회복, 건강증진에 필요한 전문적인 간호지식과 실무를 탐구·개발한다. 과학적으로 개발된 간호지식체와 간호중재를 사회와 공유하며 간호실무에 적용한다. 아동간호에서 궁극적으로 지향하는 바는 아동의 권익을 최우선으로 하여 아동의 건강한 성장발달을 도모하고, 이를 통해 아동과 가족의 건강과 행복, 미래의 국가인적자원 육성에 기여하는 것이다.”
이상과 같이 본고에서 정리한 아동간호의 사명은 “아동이 안전하고 건강하게 미래사회의 주역으로 성장하도록 돕기 위해 아동과 가족을 위한 간호지식을 탐구하고, 양질의 아동간호 실무를 개발 보급하여 아동의 건강과 행복증진에 이바지한다.” 는 아동간호학회의 선언보다 더 심도있고 포괄적으로 진술하였다. 철학적 토대에서 다뤘던 개념을 포괄하고 있으며, 이론적 토대로 소개하였던 돌봄이론과 간호대상자 옹호이론의 개념도 추가하여 진술하였다.
2. 아동간호의 역할
저출산 소자녀 양육이라는 시대적 배경, 아동간호의 철학적, 이론적, 윤리적 배경, 각종 법률 및 국제규약, 아동간호학회가 공표한 회원 행동강령 등의 분석을 통해 아동간호의 역할을 다음과 같이 재정립하였다.
1) 아동인권 옹호자로서의 역할
(1) 결손가정, 저소득가정, 다문화가정 등 취약가정 아동의 발달권과 권익을 옹호한다.
(2) 발달수준 상 가능한 범위 내에서 아동의 자율성과 프라이버시를 존중한다.
(3) 아동에게 불이익이 우려될 경우, 아동의 권익을 최우선하여 아동의 편에 서서 대변한다.
(4) 아동의 다양성과 고유성을 존중하여 인종, 성별, 종교, 관습, 문화 등에 따른 차별을 두지 않는다.
(5) 아동의 수준에 맞게 결정에 참여하여 의사표현을 하도록 권장한다.
(6) 학대 등 아동의 안전과 권리를 침해하는 모든 상황으로부터 아동을 보호한다.
2) 전문적 돌봄 제공자로서의 역할
(1) 실무현장에서 아동과 가족을 한 세트로 간주하여 가족중심 돌봄을 제공한다.
(2) 실무현장에서 아동과 가족에게 신체적 심리적으로 외상이 없는 돌봄을 제공한다.
(3) 아동에게 가장 좋은 것, 아동의 이익을 최우선으로 하여 전문적 돌봄을 제공한다.
(4) 아동의 알 권리 존중을 위해 아동 눈높이에 맞게 설명하고, 선택의 기회를 준다.
(5) 아동의 개별 욕구를 존중하여 개별화된 전문적 돌봄서비스를 제공한다.
(6) 법적 윤리적으로 정당한 전문적 돌봄서비스를 제공한다.
3) 정책제안자로서의 역할
(1) 미래사회의 주요 인적자원인 아동의 건강과 성장발달에 필요한 제반 정책을 개발, 건의한다.
(2) 정부와 국제사회의 아동의 건강한 성장과 관련한 정책 입안 및 입법 활동에 참여한다.
(3) 아동의 건강한 성장발달을 저해하는 유해한 환경, 정책, 사회현상, 대중매체 등에 대해 입장을 표명하고 개선을 위해 활동한다.
결 론
간호학생 수의 증가에 따른 신진교수 급증으로 간호교육의 질에 대한 우려와 함께 간호의 본질과 철학에 대한 성찰의 부족을 우려하지 않을 수 없게 되었으며, 신념과 사명감의 빈곤에서 오는 임상현장의 전인간호 정신의 결여도 우려되는 상황이다. 본 연구는 아동간호의 학문적 토대에 관한 반추와 재조명을 통해 그 사명과 역할을 재탐색하고자 시도하였다. 관련문헌에 대한 비평적 분석을 통해 아동간호의 학문적 토대를 철학적, 이론적, 법적 윤리적 측면에서 반추하고 재조명하였으며, 이를 기초로 아동간호의 사명과 역할을 진술하였다.
아동간호에 대한 신념은 다음과 같이 6가지로 정리하였으며, 아동간호의 중요한 철학적 근간이 되는 것으로 재조명하였다.
첫째, 아동은 국가의 주요 인적자원으로서 미래사회의 소중한 자산이다. 둘째, 아동은 고유하고 온전하며 존엄한 인간으로 존중되어야 한다. 셋째, 아동은 성장 발달하는 존재이며, 특수한 발달적 요구가 있다. 넷째, 아동은 취약한 존재로서 옹호해야 할 대상이다. 다섯째, 아동과 가족에게 심리적 신체적으로 외상이 없는 간호를 제공해야 한다. 여섯째, 아동간호는 가족중심의 간호여야 한다.
아동간호의 이론적 토대는 기존의 아동발달 관련 메타이론과 가족중심간호이론 등 인접분야 이론을 수용하여 그 기반을 삼고 있으며, 특히 돌봄이론과 간호대상자 옹호이론이 핵심적 기반이론으로 기능해야 한다고 재조명하였다.
아동간호의 법적 토대가 되는 것은 보건의료기본법, 의료법을 비롯하여 보건의료와 관련된 법규와 아동청소년 관련의 각종 법규가 있다. 유엔아동권리선언에서 규정한 아동권리의 3대 원칙과 유엔의 ‘아동의 권리에 관한 국제협약’에서 명시한 아동의 4가지 권리도 국제적으로 법률과 유사한 권위를 갖는다. 윤리적 토대로는 생명의료윤리의 4원칙이 가장 근간이 되는 윤리적 토대이며, 유네스코의 ‘생명윤리와 인권 보편선언’에서 명시한 원칙도 보다 실제적인 윤리적 토대로 기능할 수 있는 것으로 재조명하였다.
이러한 학문적 토대 분석을 바탕으로 아동간호학회에서 선언한 바 있는 아동간호의 사명을 보다 정련시키고 확대 보완하였다. 아동간호의 역할은 아동인권 옹호자로서의 역할, 전문적 돌봄제공자로서의 역할, 정책제안자로서의 역할, 아동건강 교육자로서의 역할, 연구자로서의 역할 등으로 재규명하였다.
본 연구를 통해 다음과 같이 제언하고자 한다.
1. 근거기반 실무를 위한 엄정한 실험설계 등 실증적 연구뿐만 아니라 철학적 본질적 담론을 이끄는 다양한 연구가 요구된다.
2. 학생 수의 증가, 신진교수의 증가 등 교육현장의 변화와 다양성 속에서 전인간호정신을 교육하기 위해서는 간호의 본질과 사명에 대한 담론을 활성화할 필요가 있다.
3. 본 연구에서 재조명된 학문적 토대와 아동간호의 사명과 역할에 대한 아동간호계의 합의를 도출하기 위한 후속연구가 필요하다.
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