서 론
연구의 필요성
최근 임상간호교육은 과거와 비교하여 더욱 그 중요성이 강조되고 있다. 간호대상자의 중증도는 높아졌고 짧아진 입원기간동안 대상자의 증상을 파악하여 치료와 간호를 신속하게 진행해야 하는 등 의료 환경은 급변하고 있다. 신규간호사의 능력은 과거에 비해 더욱 강조되고 있고 졸업과 동시에 독립적인 간호를 수행해야 하는 간호사로서의 책무를 온전히 받아들여야 하는 상황이다. 따라서 최근 변화하는 의료 환경에 적절히 대처하고 안전한 방법으로 환자를 간호해야 하는 간호사의 능력이 더욱 요구되면서, 신규간호사나 간호대학 졸업생에게 최소한의 표준화된 임상수행능력을 갖는 것이 중요해졌다(Klein & Fowles, 2009).
간호사의 임상수행능력을 교육하고 평가하기위해서는 간호종사자의 일반적인 합의와 구체적 정의가 필요하나 간호사의 임상수행이 가 져야 하는 핵심역량을 정의하거나 임상수행을 어떻게 평가할 것인가에 대한 합의는 매우 미비하였다. 그러나 최근 간호교육평가원에서 졸업학년의 핵심기본간호술을 제시하였고, 간호교육기관 인증평가와 맞물려 그 중요도가 높아지고 있다(Korean Accreditation Board of Nursing, 2012). 그러나 간호사의 임상수행에서 핵심역량을 어떻게 평가해야 하는지에 대해서는 학교들 간에 그리고 기관들 간에 합의점을 이루어내지 못하고 있는 현실이다.
따라서 간호 대학생들이 임상수행능력을 적절히 갖고 있는지를 평가하는 것은 간호대학의 큰 부담이 되었다. 간호 대학생의 임상수행능력은 그동안 임상실습 담당 교수 및 간호실무자가 학습목표에 따른 학생들의 과제물을 평가하고 학생들과 대상자와의 상호작용을 관찰하여 이를 주관적으로 판단하는 형식으로 대부분 이루어졌다. 이러한 방법은 많은 수의 학생을 짧은 시간 안에 효율적으로 평가할 수 있는 장점이 있는 반면, 평가자간의 평가 점수의 편차와 평가의 객관성을 유지하는데 매우 어렵다는 단점이 있다. 따라서 이러한 임상수행능력의 평가 방법의 단점을 해결하고자 하는 노력들이 시도되고 있다. 예를 들어, 의사 및 치과의사의 국가고시의 실습시험으로 진행되고 있는 진료수행시험(clinical performance examination, CPX) 또는 객관구조화시험(objective structured clinical examination, OSCE) 등이 가능한 평가 방법 중에 하나이다. 그러나 두 시험 모두가 평가를 위한 모듈 개발, 평가자 훈련, 표준화 환자나 시뮬레이션을 위한 막대한 재원이 필요하므로 대부분의 간호대학(간호학과)에서 사용하기는 적절하지 못한 현실이다.
이에 자가 보고형의 임상수행능력을 평가할 수 있는 도구의 탐색이 한 해결방안으로 제시될 수 있다. 다만, 자가 보고형의 평가도구는 그 타당도를 증명하는데 있어 많은 제약점이 있다. 특히, 자가보고형 임상수행능력과 교육이 궁극적으로 지향하고자 하는 실제 임상수행능력간의 상관관계를 밝혀야 하기에 객관적인 임상수행능력 평가방법과 비교가 필요하며, 이 두 평가 간에 영향을 미칠 수 있는 스트레스, 자아효능감, 지식 등의 관련요인 탐색도 같이 이루어져야 한다. 특히 간호 대학생은 다른 전공의 대학생들에 비해 매우 높은 스트레스를 경험하는데(Yucha, Kowalski, & Cross, 2009), 임상실습의 과도한 스트레스는 임상실습에 대한 흥미, 욕구, 만족도 감소와 학습 능력 저하 등 부정적인 실습경험을 초래한다고 하였다(Won et al., 2000). 따라서 간호 대학생의 스트레스원의 영역과 정도를 파악하는 것은 간호 대학생의 학습효과를 높이고 임상실습의 효과를 높이는 기본적인 단계라 할 수 있다.
따라서 본 연구자는 학생들의 임상수행능력을 평가하는데 있어서 자가보고형 평가방법을 탐색하고, 학생들의 개인 특성 중 임상수행능력에 주요한 영향을 미칠 수 있는 스트레스를 평가하는 한국어 도구 개발이 중요함을 파악하게 되었다. 이에 자가보고형 임상수행능력 평가도구인 Schwirian의 Six Dimension Scale of Nursing Performance (Six-D Scale) (1978)과 Jones과 Johnston (1999)이 개발한 간호학생 스트레스 평가지수(Student Nurse Stress Index, SNSI)를 문헌고찰을 통해 선별하였다. Six-D는 “ Prediction of Successful Nursing Performance”라는 미국의 국가연구과제의 결과로 개발된 도구로써, 간호사의 간호활동의 빈도와 간호능력을 평가하기 위해 개발된 도구이다. Six-D는 간호교육자와 간호 관리자가 학습자 및 간호사의 평소 임상수행능력을 관찰하여 평가할 수 있을 뿐 아니라, 학습자나 간호사가 스스로 자신의 간호수행능력을 자가 평가할 수 있는 장점을 지녔다(Failla, Maher, & Duffy, 1999). 또한, 최근에는 간호사뿐만 아니라 간호 대학생의 간호수행능력을 평가하는데도 사용되어왔으며 간호대학의 교과과정(Klein & Fowles, 2009) 및 임상간호실습(Udlis, 2006) 등 다양한 간호교육 프로그램의 평가를 위해서도 사용되고 있다(Jairath, Costello, Wallace, & Rudy, 1991). 이렇듯 측정방법의 다양성, 간호 숙련도가 다양한 집단 간의 상호비교가 가능한 점 등을 고려하였을 때 한국 간호 대학생의 임상수행능력 평가를 위한 적절한 자가평가 도구로써 가능성이 확인되었다.
또한 본 연구를 위해 간호 대학생의 스트레스는 Jones과 Johnston (1999)의 SNSI 도구를 이용하여 평가하고자 하였다. 간호 대학생의 스트레스를 평가한 기존 연구에서는 대부분 일반 대학생의 스트레스를 측정하기 위해 개발된 도구를 주로 사용하여왔다. 그러나 일반 대학생들과는 달리 간호 대학생은 과도한 수업량, 임상실습 등의 독특한 학습 환경 하에 있음에도 불구하고, 간호 대학생의 특수성을 고려한 스트레스를 평가하는 도구는 거의 사용되어오지 못하였다. 다만, 본 연구자는 문헌고찰을 통해 SNSI 이외에 Cohen (1988)의 도구를 확인할 수 있었으며, 두 도구 모두 간호 대학생이 경험하는 스트레스를 전공이론 수업, 임상실습, 대학환경, 개인적 환경 등에서 경험하는 다양한 스트레스를 탐색하도록 개발된 것을 확인할 수 있다. 그러나, Cohen의 도구의 경우 87문항으로 간호 대학생의 다양한 특성을 동시에 파악할 필요가 있는 연구의 경우는 대상자에게 자료 수집 시에 부담을 줄 수 있는 불편함이 있었기에, SNSI가 최종 선정되었다. 또한, SNSI는 미국 및 영국의 간호 대학생들을 대상으로 활발히 사용되어 왔고, 영어로 된 원 도구는 여러 연구를 통해 신뢰도와 타당도가 입증된 바 있다(Jones & Johnston, 1999; Junious, Malecha, Tart, & Young, 2010).
본 연구에서는 Six-D Scale의 타당도 평가를 위해, 천식과 1형 당뇨 사례를 주제로 시뮬레이션을 기반으로 한 OSCE 모듈을 이용하였다. 천식과 1형 당뇨는 모두 이론과 실제영역에서 아동간호학 주요 학습 내용으로써, 간호수행 과정에서 호흡 장애 및 체액의 불균형과 관련된 건강사정, 투약, 산소투여, 수액 공급 등의 주요 핵심간호역량의 수행이 필요한 주제이다. 따라서 아동간호학 실습을 통한 임상수행능력 향상을 평가하는데 있어, 내용의 중요성, 종합적 술기 평가의 가능성, 난이도의 적절성 등을 고려하여 사례의 최종 주제로 선정되었다.
연구 방법
연구 설계와 연구 대상
본 연구는 단편적 서술연구이며, 본 연구의 자료수집 기간은 2012년 3월에서 6월까지이다. 연구 대상자는 I시 소재 대학 4년제 간호학과 학생으로, 4학년 아동간호학 실습과목을 정식 수강 등록하고, 5일(1주일)간의 소아청소년과 병동 실습에 참여한 학생이었다. G-power 프로그램을 이용하여 α=.05, power는 .80을 기준으로 단일 집단 연구를 진행할 때 목표 효과 크기가 작을 경우(.20)는 34명, 중간 크기(.50)일때는 198명이 필요하게 된다. 그러나 본 연구는 정규 학사 일정 안에서 학생들의 임상수행능력 평가가 이루어지고, 학생들의 일부만을 선택하는 것이 불가능하였기 때문에 연구대상자수를 계산하지 않고, 해당 학년 학생 전원을 연구대상자로 선정하였다.
연구 도구
대상자의 기본 정보로 나이, 성별, 이전 시뮬레이션 교육의 경험 여부, 평점을 조사하였다. 평점은 3학년 2학기까지의 수강한 모든 과목의 학점을 평균 내어 4.5만점으로 환산한 점수였다.
간호수행능력: Six-D Scale
Six-D Scale의 총 문항 수는 52개이며, 항목별로 간호수행의 빈도와, 간호수행의 완성도를 각각 답변하도록 되어 있다. 간호수행의 빈도 및 완성도를 평가하기 위한 공통 하위 영역 및 문항 수는 지도력(leader-ship) 5문항, 중환자 간호(critical care) 7문항, 교육과 협동(teaching/col-laboration) 11문항, 계획과 평가(plan/evaluation) 7문항, 대인관계와 의사소통(interpersonal relations /communication) 12문항으로 총 5개 영역 42문항으로 구성되었다. 그리고 간호수행의 완성도의 경우 추가로 전문직개발(professional development)에 대한 10개 문항이 포함된다. 개발 당시 신뢰도를 나타내는 Chronbach's α는 각 영역별로 .84-.90이었다(Schwirian, 1978).
Six-D Scale의 각 문항은 간호수행 빈도와 완성도를 나누어 답변하게 되어있다. 간호수행의 빈도는 “기대되는 간호행위가 아니다” 1점, “거의 일어나지 않는다” 2점, “가끔 일어난다” 3점, “종종 일어난다” 4점으로 대답하게 된다. 간호수행의 완성도를 묻는 질문에서는 “잘 수행되지 않는다” 1점, “만족스럽게 수행된다” 2점, “잘 수행된다” 3점, “매우 잘 수행된다”4점으로 답변하게 된다. 빈도 및 완성도의 하부영역별 점수는 문항 간의 평균으로 계산되는데, 특정 업무의 빈도가 “기대되는 간호행위가 아니다”로 평가되는 경우에는, 그 항목을 평균계산에서 제거함으로써, 실습이나 근무하고 있는 환경이 임상수행능력점수에 영향을 미치는 것을 차단할 수 있도록 하였다. 이 도구에서 점수가 높을수록 간호수행 빈도가 높고, 간호 수행 완성도가 높음을 나타낸다. 본 도구는 원래 자가평가 및 교수 또는 병원관리자의 평가 모두 가능한데, 본 연구에서는 자가보고형으로 적용하였다.
Six-D Scale의 한국어 개발을 위해 원저자의 허락을 받은 후, 본 연구자 2인이 영어 원도구를 한국어로 각각 독립적으로 번역한 뒤, 차이를 비교하면서 1차 한국어 번역본을 준비하였다. 이후, 한국어와 영어에 능하고, 양국에서의 임상 및 교육경험을 지닌 미국국적의 간호대학 교수 1인이 한국어를 영어로 역번역하였다. 이후 번역의 적절성을 확인하기 위해 문항들을 원도구와 비교하여 각 문항들의 의미차이가 없는지 확인 하여, Six-D Scale 도구의 한국어판을 완성하였다.
간호학생 스트레스: SNSI
SNSI는 Jones과 Johnston (1999)이 Beck and Srivastava Stress Inven-tory (Beck & Srivastava, 1991)를 수정 보완하여 개발한 도구로써, 간호 대학생이 갖는 특이성을 고려한 스트레스 평가 도구이다. SNSI는 4개의 하부영역으로 구성되어 있는데, 각각 학업부담(academic load) 7 문항, 임상실습에 대한 고민(clinical concern) 7문항, 개인적인 문제(per-sonal problem) 4문항, 당면과제에 대한 고민(interface worried) 7문항으로 총 22문항으로 구성되어있다. SNSI는 점수가 높을수록 스트레스 정도가 높음을 나타낸다. SNSI의 한국어판 준비를 위해, Six-D Scale에서 기술된 바와 같이 번역, 역 번역의 과정을 통해 준비하였다. SNSI는 개발 당시 요인분석을 통한 구성타당도를 검증했고 내적 일관성을 나타내는 Chronbach's α는 모든 문항에서 .70이었으며, 최근 미국 내 외국출신 간호 대학생들을 대상으로 한 연구에서는 Cronbach's α=.92였다(Junious et al., 2010).
객관구조화임상시험: OSCE
OSCE사례의 개발을 위해 간호학과 교수 2명과 내·외과, 소아과 근무 경험이 있는 간호사 2명이 참여하였고, 소그룹 토론을 통해 수정 보완하였다. OSCE는 두 개의 임상사례를 이용하여 총 두 개 모듈 형태로 개발되었다. 이는 학생들 간의 정보노출의 가능성을 고려하여, 2개의 모듈을 격주로 적용하기 위함이었다. 모듈의 주제는 천식과 1형 당뇨이었으며, 학생들의 임상수행능력은 체크리스트를 이용하여 평가되었다. 각 모듈은 15분 이내에, 각 사례에서 발견된 건강문제를 간호과정을 이용하게 해결하도록 고안되었다. 진행 과정은 총 3단계로써, 15분 구상, 15분 시뮬레이션 수행, 15분 설문지 작성의 순서로 이루어져 있고 구상을 위한 15분 동안 학생들은 각 사례에 대한 상세 설명이 제시되어 있는 자료를 제공받는데, 이때 문제 해결에 필요한 기자재 및 임상소모품을 같이 제공받았다. 학생들은 사례에 제시된 문제를 15분 안에 스스로 해결할 수 있도록 간호과정을 계획하고 필요한 술기를 연습하도록 지도되었다. 사례에 대한 설명 자료에는 임상 문제를 제기할 수 있는 기본 주관적 및 객관적 자료, 의사처방지, 투약 기록지, 진단검사 결과지가 포함되었으며, 기자재 및 임상소모품은 사례에 맞추어 적절히 제공되었다. 15분 시뮬레이션 수행을 위해서 학생은 개인별로 SimMan (Laderal Korea)이 자리하고 있는 시뮬레이션 실에서 계획된 간호과정을 시행하였고, 이 후 15분 동안에는 설문지를 통한 자료 수집이 이루어졌다. OSCE 체크리스트의 구성 문항수, 점수범위, 분포 및 검사자간 신뢰도는 Table 1에 제시되어 있다. OSCE를 시행하는 동안 학생들의 수행과정은 비디오 녹화하였으며, 이를 각각 1명의 훈련된 연구원이 체크리스트를 이용하여 평가하였다.
Table 1.
Psychometric Properties of Six Dimension Scale of Nursing Performance, Student Nurse Stress Index, Objective Structures Clinical Examination and Self-Efficacy (N=51)
| Characteristic | Six-D | SNSI | OSCE | Self-efficacy | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frequency | Quality | Asthma | DM | Asthma | DM | ||
| Items (N) | 42 | 52 | 22 | 15 | 16 | 30 | 32 |
| Respondents (N) | 48-51* | 48-51* | 51 | 26 | 25 | 26 | 25 |
| Mean (±SD) | 2.6 (0.2) | 2.0 (0.0) | 68.5 (10.9) | 14.2 (5.3) | 9.3 (5.2) | 19.8 (3.5) | 20.0 (3.1) |
| Possible range | 1-4 | 1-4 | 22-110 | 0-30 | 0-30 | 0-30 | 0-30 |
| Observed range | 2.0-3.1 | 1.1-3.0 | 42-90 | 3-24 | 1.8-18.9 | 13.4-27.6 | 13.1-25.3 |
| Skewness (SE) | -0.6 (0.3) | 0.1 (0.3) | -0.5 (0.3) | -0.2 (0.4) | 0.4 (0.4) | 0.2 (0.4) | -0.4 (0.4) |
| Kurtosis (SE) | -0.3 (0.6) | -0.7 (0.6) | 0.2 (0.6) | -0.5 (0.8) | -1.0 (0.9) | -0.4 (0.8) | -0.2 (0.9) |
| Cronbach's α | .92 | .95 | .82 | .75† | .87† | .93 | .94 |
| Direction of high score | ↑ More frequent nursing activities | ↑ Better nursing performance | ↑ More stress | ↑ Better clinical competency | ↑ Higher self-efficacy | ||
자아 효능감(Self-efficacy)
본 연구에 사용된 자아효능감 도구는 Bandura의 사회인지이론에 근거하여 본 연구자가 개발하였다(Bandura, 1997). 이 이론에 의하면, Bandura는 자아효능감을 특정 업무의 완수에 대한 개인의 인지된 자신감으로 정의하였다. 본 연구에서 자아효능감은 주어진 문제중심 사례에서 간호과정을 이용하여 본인이 문제해결을 할 수 있는 자신감을 의미한다. 건강문제사정, 간호문제 우선 순위화 및 간호중재, 건강증진교육을 포함한 세 개의 하부영역으로 이루어져있고, 천식 사례를 위한 문항은 총 26문항, 당뇨 사례를 위한 도구는 총 25문항이었다. 학생은 0 (전혀 자신 없다)에서 10 (확실하게 자신 있다) 사이의 숫자로 본인의 자신감을 표현할 수 있으며, 각 영역의 총점을 각각 10점 만점으로 하여, 하부영역간의 점수비교가 가능하도록 개발하였다. 총점은 0-30점 범위에서 가능하였으며, 점수가 높을수록 자아효능감이 높은 것을 의미한다. 점수의 분포 및 신뢰도는 Table 1에 제시되었다.
자료 수집 방법
본 연구의 자료수집은 자료수집이 이루어지는 대학의 부설병원에 설치되어있는 임상연구센터의 연구윤리위원회로부터 연구승인을 받은 후에 이루어졌다(학술 10-42). 연구팀은 학생들에게 아동간호학 실습 기간 내에 첫 날과 마지막 날에 시뮬레이션을 이용한 임상수행능력을 평가받을 것임을 우선 설명하였다. 본 평가는 교과과정개발 및 연구의 목적으로 이루어지며, 학생 평가는 교과과정 개발의 필수 과정이고, 연구대상자로 전 학생이 포함되었기에 연구 참여 동의서는 연구윤리위원회로부터 면제받았다. 그러나 연구자는 자료 수집 절차에 대해 구두로 설명하였고, 수집된 자료는 연구목적 이외에 사용되지 않을 것임을 설명하였다.
연구에 참여한 학생들은 본 연구에서 사용되는 사례에 대한 비밀보장을 위한 서약을 하였다. 학생들은 임상실습기간의 첫날(월요일) 오후에 시뮬레이션센터에 1인씩 방문하여 15분 구상 및 15분 시뮬레이션 참여를 마치고, 15분 동안 별도로 준비된 방에서 설문지를 작성한 후 연구자에게 제출하였다.
자료 분석 방법
수집된 자료는 SPSS/WIN 19.0을 이용하여 분석하였다. 천식모듈과 당뇨모듈을 수행한 각각의 학생 군에서 주요변수인 Six-D Scale (t= 0.45, p = .654)과 SNSI (t=-0.67, p =.507)의 평균은 두 그룹 간 통계적으로 유의한 차이가 없어 통합하여 분석하였다. 대상자의 일반적인 특성은 빈도와 백분율 및 평균과 표준표차로 산출하였다.
도구의 평가는 도구점수의 분포정도(variability), 신뢰도 및 타당도를 평가하였다. 각 도구 점수의 분포정도는 평균, 최소값, 최대값을 이용하여 기술하며, 왜도와 첨도를 표준오차와 비교하여 정상분포 정도를 평가하였다. 각도구의 신뢰도는 내적일관성을 검증하기 위해 연속형 변수는 Chronbach's α를, OSCE의 체크리스트는 검사자 간 신뢰도를 산출하였다. OSCE의 검사자간 신뢰도 평가를 위해 전체 연구대상자의 20%를 통계 전산 프로그램을 통해 무작위 선별하여 제2의 OSCE 평가자가 평가한 뒤 총점의 상관관계를 구하였다. Cronbach's α는 .70 이상의 경우, 검사자간 신뢰도는 .85 이상이면 적절한 것으로 간주된다(Nunnally & Bernstein, 1994). 타당도 검증을 위해서는 Six-D Scale 과 SNSI의 하부영역을 OSCE, 평점 및 자아효능감과의 상관관계를 분석함으로써 구성타당도를 확인하였다. 상관관계 분석을 통한 구성타당도 검증은 요인분석과는 달리 이론상 관계가 있을 것으로 예측되는 관련 개념들 간의 상관관계를 통해 평가하며, 결과는 추후 임상수행능력평가 및 향상을 위한 중재 연구 등을 위한 다양한 연구설계 구상에 도움을 줄 수 있는 장점이 있다.
연구 결과
연구 대상자의 특성
연구에 참여한 총 53명 중, 설문지를 이용한 결측치로 인해 2명이 제외한 51명의 자료가 분석에 사용되었다. 대상자의 평균연령은 21.7 (±0.8)세였으며, 남학생은 한명이었다. 이전에 시뮬레이션 교육을 받은 경험이 있는 학생은 18명(33.3%)이었다.
연구대상자 중 당뇨시나리오를 사용한 대상자는 25명(46.3%)이었다. 천식과 당뇨 모듈을 사용한 그룹 별 자아효능감 평균은 각각 19.8 (±3.5), 20.0 (±3.1)로 비슷한 점수(t=0.79, p =.435)를 보였다. 객관구조화임상시험(OSCE) 평균은 당뇨모듈 평균에서 9.3 (±5.2)로, 천식모듈의 14.2 (±5.3)에 비해 낮은 점수를 나타냈다(t=3.25, p =.002).
타당도 검증
본 도구의 구성 타당도를 검증하기 위하여 간호수행능력의 Six-D Scale 및 SNSI와 OSCE, 평점 및 자아효능감의 상관관계를 분석하였다(Table 3). Six-D Scale에서 간호 수행 완성도는 OSCE, 평점 및 자아효능감 모두와 통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 못하였다. 그러나, OSCE와 자아효능감과는 일관적인 양의 상관관계, 그리고 평점과는 음의 상관관계 양상을 보였다.
Table 2.
Means and Cronbach's Alphas of sub-domains of Six Dimension Scale of Nursing Performance and Student Nurse Stress Index (N=51)
Table 3.
Correlations among Sub-domains of Six Dimension Scale of Nursing Performance and Student Nurse Stress Index, Objective Structures Clinical Examination and Self-Efficacy (N=51)
SNSI는 하부 영역 및 총점이 OSCE, 평점 및 자아효능감과 모두 음의 상관관계를 나타냈다. 다만, OSCE와는 통계적으로 유의하지 않았으며, 평점과는 학업 부담 영역, 개인적인 문제 영역과 같은 일부영역과 총점에서 그리고 자아효능감과는 개인적인 문제영역을 제외한 대부분의 영역에서 통계적으로 유의한 음의 상관관계를 보여주었다.
논 의
본 연구는 간호 대학생의 임상수행능력을 자가 보고형으로 평가할 수 있는 Six-D Scale과 스트레스를 평가하는 SNSI의 한국어 버전을 개발하고, 이들의 신뢰도 및 타당도를 평가하기 위한 목적으로 시도되었다. 본 연구에서 두 도구의 신뢰도를 나타내는 Chronbach's α=.82-.95로 우수한 내적일관성을 보였다. 타당도를 평가하기 위해서는 학생들의 평점, OSCE로 측정된 임상수행능력, 지식 및 자아효능감과의 상관관계를 탐색을 통해 시도되었는데, 결과를 이해하는데 있어, 다음의 몇 가지 중요한 논의 점을 도출할 수 있었다.
첫째, 본 연구에서 Six-D scale을 이용한 임상수행능력 완성도의 점수는 간호사, 대학원생은 물론이고, 학부생을 대상으로 한 기존의 연구보다도 더 낮았다. 간호사를 대상으로 한 Jairath 등(2010)의 연구에서 간호수행의 완성도 점수는 영역별로 2.50-3.19였으며, 간호대학원생을 대상으로 한 Failla 등(1999)의 연구에서 점수는 2.94-3.57이었으며 학부 학생을 대상으로 한 Klein과 Flowles (2009)의 연구에서는 2.97-3.54의 결과를 제시하였다. 이는 본 연구의 1.7-2.3 보다 매우 높은 점수 분포이다. Six-D scale의 인종 및 문화권별 차이에 대해서는 연구된 기존 연구가 없어 비교하기가 어려웠으나, 가능한 원인 중 하나는 우선 연구대상자의 인구사회학적 특징의 차이로 보인다. 예를 들어, 기존 연구는 모두 미국에서 이루어진 것으로, 한국의 간호 대학생들과 비교하여 평균 나이도 27-31세로 더 많고(Failla et al., 1999; Klein & Flowles, 2009), 이전에 간호조무사나 응급 구조사 같은 의료계 경력이 있는 학생비율이 30-80% 정도로 높았으며(Failla et al., 1999; Jairath et al., 1991), 남학생의 비율은 약 20%, 기혼자 비율은 45%에 달했다(Failla et al., 1999). 그러나 이러한 연구들도 다변수 분석은 시행하지 않아, 인구사회학적 특징이 Six-D 점수에 미친 영향을 파악하기는 어려웠다. 다만, 임상수행능력의 인종 및 문화권별 차이에 대해서는 OSCE를 이용한 기존 논문에서 찾아볼 수는 있었다. 예를 들어 Haq, Higham, Morriss 와 Dacre (2005)는 미국에서 출생하여 영어가 능통하여도 아시아권 학생 및 남학생은 다른 학생들에 비해 OSCE 수행 점수가 낮았는데, 이는 인종이나 성별로 인한 주된 영향이라기 보다는, 이들의 학습 유형 및 성격유형이 OSCE 수행에 영향을 미칠 가능성이 있다고 하였다. 한국의 간호 대학생들은 인구사회학적으로 동일한 양상을 띠는 경우가 많으나, 최근 연령, 성별 및 입학 전에 다양한 경험들을 가진 학생들로 다양화되고 있다. 따라서 이러한 인구사회학적 특징 및 학습 유형, 성격유형들이 임상수행능력에 영향을 미치는지에 대한 좀 더 심도 있는 탐색이 필요할 것으로 생각된다.
둘째, 본 연구에서 자가 보고형 임상수행능력을 평가하는 Six-D scale은 OSCE 점수 및 자아효능감과는 양의 상관관계를, 평점과는 음의 상관관계 양상을 보였으나 모두 통계적으로 유의하지는 못하였다. 총 연구대상자가 51명의 적지 않았던 연구대상자수를 고려한다면, 이러한 약한 통계적 상관관계는 크게 두 가지를 의미하는 결과로 보여 진다. 우선, 자가보고형 임상수행능력 평가방법의 근본적 제한점으로 생각할 수 있다. 즉, 개인이 “인지하는 임상수행능력”은 타인이 평가하는 “관찰된 임상수행능력”과 상관관계가 매우 약하다는 기존의 연구결과를 재확인하였을 가능성이 있다. 최근 OSCE를 이용하여 측정한 임상수행능력은 자가보고형 임상수행능력점수와 상관관계가 낮거나 매우 일관적이지 못한 것으로 보고된 바 있다(Han & Park, 2011; Liaw, Scherpbier, Rethans, & Klainin-Yobas, 2012; Vivekananda-Schmidt et al., 2007). 또 다른 가능한 설명은 Six-D Scale은 “간호 대학생이 임상실습에서 행해지는 간호활동이 얼마나 잘 수행되는지” 라는 질문에서 보이는 것처럼, 특정 기간을 지정하지 않고, 임상실습에서의 일반적인 수행 정도를 물어보는 질문을 사용하고 있다. 그러나 OSCE와 자아효능감은 사례 중심적인, 즉 본 연구에서는 천식 또는 당뇨 모듈에 해당되는 임상수행능력 및 자아효능감 만을 평가하였다. 따라서 이들 간의 상관관계는 비록 일관적의 양의 상관관계 양상을 보여주었지만 약화되어 표현되었을 가능성이 있다.
셋째, 본 연구에서 SNSI는 OSCE점수, 자아효능감 및 평점과 통계적 유의성은 다양하였으나 비교적 일관된 음의 상관관계를 보였다. 이러한 결과는 기존의 연구와 유사한 양상인데(Cho, 2005; Kim, 2002; Kim, Jang, Park, & Song, 2011; Kim & Kim, 2004; Kim & Lee, 2005; Whang, 2006), 이는 스 트레스가 인지적인 능력뿐만 아니라 임상수행능력 및 자아효능감에도 부정적인 영향을 준다는 기존의 연구를 지지한 것으로 보인다. 특히, 본 연구대상자의 스트레스 정도는 68.5점으로 기존 연구에서 알려진 영국 간호 대학생(56.2점)(Pryimach & Richard, 2007) 및 미국 간호 대학생(65.4점)(Junious et al., 2010)의 스트레스보다 더 높은 것으로 나타났는데, 임상수행능력에 미치는 잠재적 영향력을 고려한다면 우려할 만한 현상이다. 기존 연구에 의하면 일반 대학생들은 이성 및 친구관계, 가족관계, 교수와의 관계와 같은 대인관계 스트레스를 많이 받는 반면에 간호 대학생들은 학업이나 장래문제와 같은 당면 과제로 부터 받는 더 많은 스트레스를 받는다고 하였다(Junious et al., 2010; Tully, 2004). 따라서 우리나라 간호 대학생이 상대적으로 이러한 종류의 스트레스를 더 경험하고 있을 가능성이 있다. 다만, 간호 대학생이 받는 스트레스는 학년에 따라, 교과과정에 따라 다르며, 특히 문화에 따라 다양하다고 알려져 있다(Burnard et al., 2008). 따라서 우리나라 간호 대학생이 경험하는 스트레스원, 스트레스 반응 등에 대한 좀 더 심도 있는 탐색이 필요하다. 미국이나 영국의 경우, 간호 대학생들의 스트레스를 줄이기 위한 중재방법을 연구하고 적용하여 다양한 프로그램으로 학생들을 지지하고 있다(Brennan & McSherry, 2006; Galbraith & Brown, 2010; Yucha et al., 2009). 우리나라 역시 한국문화를 적절히 반영한 스트레스 완화 프로그램이 간호 대학생들을 대상으로 개발될 필요성이 있으며, 이러한 적극적 중재가 간호 대학생의 임상수행능력 향상에 도움이 될 수 있다고 여겨진다.
본 연구는 다음과 같은 제한점이 있을 수 있다. OSCE를 통한 임상수행능력 평가는 학생별 한 개의 모듈을 이용한 평가로, 사례의 난이도에 따라 학생들의 임상수행능력에 크게 영향을 미칠 가능성이 있다. 이는 여러 간호학과(또는 대학)에서 학생들의 임상수행능력 평가 시에 재원 및 평가자의 부족으로 인해 흔히 직면하게 되는 문제이다. 따라서 이후 연구에는 학제간의 학술적인 공유를 통해 더 많은 모듈을 동시에 적용하여 평균을 내는 방법으로 임상수행능력을 평가하는 방법이 적합하겠다. 또한 본 연구에서 사용된 자가 보고형 설문지는 모두 OSCE 직후에 학생들에게 배부되어 사용되었는데, 이러한 설문지 적용방법이 학생들이 보고한 자아효능감 및 스트레스에 영향을 주었을 가능성이 있다. 그러나 이는 OSCE 이전에 설문지에 노출됨으로써 OSCE 평가항목을 사전에 인지할 가능성을 차단하기 위함이었고, 자료수집시간을 동일하게 적용해야하기에 불가피한 방법으로 여겨진다. 마지막으로 본 연구에서는 평점을 간호학과목, 비 간호학과목, 이론 과목, 실습 과목 등으로 세분하여 각 영역별 평점을 계산하지 못하였고, 이로 인해 관련 변수와의 상관관계 양상에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 따라서 이후 어떠한 임상수행능력평가의 관련 요인 탐색을 주제로 연구를 진행할 때에는 학생 평점의 보다 세심한 정의가 필요하겠다.
결 론
대학 내 임상실습을 담당하는 많은 교육자들은 간호 대학생의 임상수행능력을 평가하고, 이를 바탕으로 개별화된 맞춤 실습 교육의 제공하고자 하나, 학생들의 임상수행 능력 평가는 평가 도구 개발 및 평가 수행 전 과정에 있어 시간, 예산, 인력 등을 고려할 때 결코 쉽지 않은 업무이다. 따라서, 자가보고형 도구를 이용한 임상수행능력 평가 방법은 간호교육자들의 끊임없는 관심대상이 되어왔다. 따라서, 본 연구는 학생들의 임상수행능력을 평가하는데 있어서 자가보고형 평가방법을 탐색하고, 임상수행능력 평가에 미치는 다양한 요인 중에 우선적으로 간호 대학생의 스트레스를 평가할 수 있는 두 도구를 문헌 고찰을 통해 선택하였다. 이에 간호수행능력은 Six-D Scale, 그리고 간호 대학생의 스트레스는 SNSI를 선택하게 되었고, 한국어 번역 후 이들 도구의 평가결과를 제시하게 되었다.
본 연구의 결과 간호수행능력의 Six-D Scale, SNSI 모두 적절한 신뢰도를 보였다. 그러나 타당도 검증 결과, 자가보고형 Six-D scale은 적용에 신중을 기해야 하는 것으로 판단되었다. 시뮬레이션을 이용한 객관구조화 임상시험과도 통계적으로 유의한 상관관계를 나타내지 못했으며, 학점 및 자아효능감과 관계도 일관성을 보이지 못하였다. 그러나 SNSI는 중요한 관련 개념들과 기대되는 상관관계 양상을 보여줌으로써, 적절한 타당도를 보여주었다. 따라서 자가 보고형 임상수행능력 평가는 학생들의 임상수행능력 평가로 사용되기 위해서는 좀 더 다양한 학생들을 대상으로 보다 깊이 있는 타당도 검증이 먼저 요구된다. 그러나, 간호학생 스트레스는 학생들의 임상수행능력에 영향을 미치는 주요한 변수로 간주되어 연구 및 교육에 적극 고려되어야 할 것이다.
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